Tips voor het gebruik:

Dit is een invulformulier, waarmee u de ingevulde gegevens alleen kunt afdrukken. Opslaan is dus niet mogelijk.
Het formulier opent wat groot: midden bovenin kunt u 200% wijzigen in bijvoorbeeld 100%.
Rechtsboven in de gekleurde balk kunt u 'velden markeren' aanvinken. Daardoor ziet u de invulvelden in een afwijkende kleur.
De kolom met declaratiebedragen wordt automatisch geteld in het totaal.
Na het invullen kunt u afdrukken via de printerknop boven in het scherm.
U kunt het formulier ook op uw eigen computer opslaan, maar alleen als leeg exemplaar.
Dit formulier wordt beschikbaar gesteld door Avero Achmea.

Klik hier of op het Averologo om het formulier te openen.