home


particulieren


bedrijven


klantinfo


contact



help

Toelichting

Met het formulier hiernaast kunt u bij ons uw schade melden. Vul het formulier in en klik op de 'versturen'. U krijgt dan van ons een e-mail met de gegevens zoals u ze heeft ingevuld.

Er zijn ook on-line schadeformulieren voor:


algemeen
motorrijtuigen
rechtsbijstand

 

Schademelding aansprakelijkheid

Soort aansprakelijkheid
Polisnummer *
Titel
Voorletters
Tussenvoegsel(s)
Achternaam / Bedrijfsnaam *
Straat *
Huisnummer *
Postcode *
Woonplaats
Uw bank- of postbankrekening *
Telefoonnummer (Op dit nummer kunnen wij u bereiken) *
Telefoonnummer (alternatief nummer)
E-mail adres (Op dit adres ontvangt u de bevestiging) *
Schade datum en tijd *
Plaats en adres van de schade
Geschat schadebedrag
Omschrijving van de oorzaak cq toedracht *
Waaruit bestaat de schade (zo mogelijk bedragen vermelden) *
Benadeelde *
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Bijlagen (gescande aankoopnota's, foto's etc.)
 
   contact | schademelding | aansprakelijkheid Disclaimer   |   Copyright     << vorige pagina | print