home


particulieren


bedrijven


klantinfo


contact



help

Toelichting

Met het formulier hiernaast kunt u bij ons uw uw schade melden. Let wel, in sommige gevallen zullen wij u ook verzoeken een schade-aanrijdingsformulier in te vullen.

Vul het formulier in en klik op 'versturen'. U ontvangt daarna van ons een bevestiging.

U kunt dit formulier gebruiken voor melding van schade aan:


Personenauto
Bestelauto
Vrachtwagen
Scooter
Motor
Bromfiets

Er zijn ook on-line schadeformulieren voor:


algemeen
aansprakelijkheid
rechtsbijstand

Arrangement schadeherstel

Met enkele reparatiebedrijven hebben wij afspraken gemaakt over uw eigen risico, kosten vervangend vervoer e.d.. Informeer bij onze schadeafdeling naar de mogelijkheden.

 

Schademelding Motorrijtuigen

Soort motorrijtuig
Polisnummer *
Titel
Voorletters
Tussenvoegsel(s)
Achternaam / Bedrijfsnaam *
Straat *
Huisnummer *
Postcode *
Woonplaats
Telefoonnummer (Op dit nummer kunnen wij u bereiken) *
Telefoonnummer (alternatief nummer)
E-mail adres (Op dit adres ontvangt u de bevestiging) *
Schadedatum en tijd *
Plaats en adres van de schade
Geschat schadebedrag
Oorzaak *
 Aanrijding
 Diefstal | vermissing | vandalisme (z.s.m. aangifte bij de politie doen!)
 Ruitschade
 Anders (toelichten svp)
Overige opmerkingen / toelichting
Is er politie aanwezig geweest cq aangifte gedaan
 Nee
 Ja
Merk en type motorrijtuig *
Kenteken *
Gegevens reparateur (indien bekend)
Naam
Straat
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Is het motorrijtuig al bij de reparateur
 Nee
 Ja
 
   contact | schademelding | motorrijtuigen Disclaimer   |   Copyright     << vorige pagina | print