home

particulieren

bedrijven

klantinfo

contact


help

[x]

Aanvraagformulier zorgverzekering

Mijn gegevens (=verzekeringsnemer):
Naam *
Tussenvoegsels
Voorletters(s)
Adres *
Huisnummer
Postcode *
Woonplaats *
Telefoonnummer *
E-mail adres (Op dit adres ontvangt u de bevestiging) *
Geboortedatum
Geslacht
 Man
 Vrouw
Ik meld als verekeringsnemer alle onderstaande personen aan voor de zorgverzekering:
1: Naam, tussenvoegsel(s) en Voorletters:
Geslacht
 Man
 Vrouw
Geboortedatum:
Nationaliteit:
2: Naam, tussenvoegsel(s) en Voorletters:
Geslacht
 Man
 Vrouw
Geboortedatum:
Nationaliteit:
3: Naam, tussenvoegsel(s) en Voorletters:
Geslacht
 Man
 Vrouw
Geboortedatum:
Nationaliteit:
4: Naam, tussenvoegsel(s) en Voorletters:
Geslacht
 Man
 Vrouw
Geboortedatum:
Nationaliteit:
5: Naam, tussenvoegsel(s) en Voorletters:
Geslacht
 Man
 Vrouw
Geboortedatum:
Nationaliteit:
6: Naam, tussenvoegsel(s) en Voorletters:
Geslacht
 Man
 Vrouw
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Ik kies de volgende basisverzekering voor alle te verzekeren personen:
 Keuze Zorg Plan (restitutie)
 Zorg Plan (Restitutie/Natura)
Keuze eigen risico per kalenderjaar (alleen in te vullen voor de te verzekeren personen van 18 jaar en ouder):
 € 0
 € 100
 € 200
 € 300
 € 400
 € 500
Ik kies de volgende aanvullende verzekering voor alle te verzekeren personen:
 Start
 Extra
 Royaal
 Excellent
Ik kies de volgende aanvullende tandartsverzekering voor alle te verzekeren personen: (alleen voor verzekerden van 18 jaar en ouder)
 T250
 T500
 T1000
 Txtra*

* Voor de Txtra geldt een medische beoordeling. Wanneer u deze verzekering aanvraagt, dan ontvangt u van ons een tandheelkundig keuringsrapport, wat door uw tandarts moet worden ingevuld. De kosten hiervan worden door Avéro Achmea betaald.

   contact | offerte | aanvraagformulier zorgverzekering Disclaimer   |   Copyright     << vorige pagina | print